株式会社 稲葉製作所

  1. 情報入力
  2. 入力内容の確認
  3. 送信完了

Swin（スウィン） 回収受付フォーム

必須 の表示がある項目につきましては必ず入力くださいますよう、お願いいたします。

お名前 必須
お名前（姓）を入力してください。
お名前（名）を入力してください。
フリガナ 必須
お名前（セイ）を入力してください。
お名前（メイ）を入力してください。
メールアドレス 必須
メールアドレスを入力してください。
確認のため、再度ご入力ください。
メールアドレスが一致しません。
郵便番号を入力してください。
ご住所 必須
都道府県を選択してください。
住所を入力してください。
番地・建物名を入力してください。
電話番号を入力してください。
製造番号
製造番号を入力してください。
交換台数 脚
交換台数を入力してください。
  • ※複数脚の交換の場合は、代表として製造番号を一種類ご記入ください
  • ※製造番号の確認方法は、下図をご覧ください

購入先名を入力してください。
※購入先が分からない場合は、［不明］と入力してください
  • ※お送りいただいた情報は、Swinの回収対応のみに利用いたします。
  • ※お預かりした個人情報は当社の取扱い基準に基づいて適切に管理いたします。
  • ※個人情報の取扱いについては、下記に記載しております、「個人情報の取扱について」をご一読ください。
  • ※受付内容によっては、確認のために、改めて必要情報をお伺いする場合がございます。

弊社HPの個人情報の取扱について（新しいウィンドウ）

  • 上述の内容にご同意いただける場合は、「同意する」をチェックし、入力内容の確認へお進みください。